2021年4月13日，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）工作组于Atherosclerosis发表了《高危及极高危患者联合调脂实践指南2021》。新指南都包含了哪些内容呢？小编将从以下三个部分进行整理。
心血管风险评估是启动降脂治疗的基础，新指南采用了《欧洲心脏病学会（ESC）/EAS血脂异常管理指南2019》的心血管危险分层标准，对高危和极高危人群的定义更为宽泛。1）无论临床或影像学检查确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。3）家族性高胆固醇血症合并ASCVD或其他主要危险因素。5）糖尿病伴靶器官损害，或至少三个主要危险因素，或早发I型糖尿病且病程＞20年。1）显著升高的单一危险因素，特别是血清总胆固醇（TC）＞8mmol/L，LDL-C＞4.9mmol/L，或血压（BP）≥180/110mmHg。3）家族性高胆固醇血症患者无合并其他主要危险因素。4）糖尿病患者无靶器官损害，病程≥10年或无其他额外危险因素。
新指南采用了《ESC/EAS血脂异常管理指南2019》推荐的LDL-C管理目标，对极高危及高危患者的LDL-C目标值整体更趋严格。极高危患者：LDL-C水平比基线降低≥50%且LDL-C水平<1.4 mmol/L；如果ASCVD患者已经接受最大耐受剂量他汀治疗，若2年内再发血管事件（可与第一次事件不同），可考虑将LDL-C降至<1.0 mmol/L。高危人群：建议LDL-C水平比基线降低≥50%且LDL-C水平<1.8 mmol/L。为了实现LDL-C达标管理，对于极高危及高危患者（包括合并额外危险因素和/或高LDL-C水平等）需采取个体化治疗策略，其中关键决策取决于两个标准：此外，不同个体对药物的反应性存在差异，目前的随访经验提示早期联合治疗具有重要意义。• 前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）抑制剂平均降幅约60%；• PCSK9抑制剂+高强度他汀平均降幅约75%；• PCSK9抑制剂+高强度他汀+依折麦布平均降幅约85%。
ASCVD治疗的关键是减少其复发事件的风险以及相关的住院、血运重建及强化临床管理的医疗负担。目前最大可耐受的高强度他汀治疗是ASCVD患者LDL-C管理的基石，但为达标新指南推荐的LDL-C目标值往往需要联合非他汀类药物，特别是对于合并额外危险因素和/或基础LDL-C水平高的患者。1）若未应用他汀且基础LDL-C≥2.6mmol/L，可考虑起始联合高强度他汀+依折麦布；2）若未应用他汀且基线LDL-C＜2.6mmol/L，可考虑起始单用高强度他汀；3）若已应用中等/低强度他汀且LDL-C≥1.8mmol/L，可考虑调整为高强度他汀；4）若已应用高强度他汀且LDL-C≥1.8mmol/L，可考虑调整为高强度他汀+依折麦布。1）若已应用高强度他汀4-6周而LDL-C仍未达标，可加用依折麦布；2）若已应用高强度他汀+依折麦布4-6周而LDL-C仍未达标，且合并冠脉多支病变、外周动脉疾病、冠脉搭桥术后、糖尿病、脂蛋白（a）[Lp（a）]＞50mg/dL、家族性高胆固醇血症等，可加用PCSK9抑制剂。
家族性高胆固醇血症一级预防的降LDL-C策略（图4）
无ASCVD的杂合性家族性高胆固醇血症患者被认为是高危人群，而合并额外危险因素的患者则被认为是极高危人群，目前对家族性高胆固醇血症患者的治疗通常是不充分的。5）冠脉钙化评分＞100Agatston或显著颈动脉斑块。1）若有上述额外危险因素，且4-6周后复查LDL-C水平距离目标值（＞1.4mmol/L或＞55mg/dL）＞50%，可考虑加用PCSK9抑制剂；2）若无上述额外危险因素，且4-6周后复查LDL-C水平距离目标值（＞1.8mmol/L或＞70mg/dL）＞50%，可考虑加用PCSK9抑制剂。
