LDL-C的升高增加血脂异常患者的心脏病风险，然而低水平LDL-C似乎带来脑出血风险，如何平衡LDL-C降低风险？
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）指的是低密度脂蛋白中的胆固醇，它可反映低密度脂蛋白的多少。作为血脂化验中的一项重要指标，LDL-C的升高与动脉粥样硬化、以及心脑血管疾病的发生发展有着密切的关系。长期以来，LDL-C被认为是一种“坏”胆固醇，其水平升高会增加患者心脏病的风险。近年来国内外血脂异常防治指南均下调了LDL-C控制目标。然而，根据2019年中美国研究人员合作发表的研究，LDL-C水平低于70mg/dL的参与者具有更高的出血性卒中风险。那么临床医生不可避免会担忧：对于目前血脂异常防治指南中的控制标准，低胆固醇水平是否会带来脑出血风险？在近日召开的2022东方心脏病学会年会中，来自首都医科大学附属北京安贞医院的赵冬教授围绕近年来相关的管理指南和临床研究对”胆固醇水平与出血风险：是与非”作了报告。
早期研究未确定低水平LDL-C与脑出血风险增加的直接关系
2018年欧洲心脏病学会（ESC）针对主流降胆固醇药物他汀类药物的科学声明引用了2011年发表的Meta分析，指出虽然SPARCL研究提示接受他汀类药物治疗的脑卒中病史患者出血风险轻度增加，但随机对照试验（RCT）、队列研究和病例对照研究均没有证实增加的脑出血风险与LDL-C降低直接相关。2019年美国心脏协会（AHA）针对他汀类药物的风险发表的科学声明也得出了类似结论：现有数据显示他汀类药物用于一级预防人群未增加脑出血风险，可能增加卒中二级预防人群的脑出血风险，但增加的绝对风险非常小。值得关注的是，2019年ESC联合欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）发表新版血脂异常管理指南对该结论有了修改。根据他汀类临床试验个体数据的荟萃分析结果指出，LDL-C水平每降低1mmol/L，脑出血风险增加21%，但需要进一步研究特定患者人群中出血性卒中的风险。近年来，关于低LDL-C水平与患者脑出血/其他出血风险发表了许多新的研究证据。中国学者系统综述31项队列研究中对于血脂和脑出血风险相关性的研究结果进行了荟萃分析，其中15项来自亚洲，11项来自欧洲，5项来自北美，研究时间从1991年至2019年。总结10项包含LDL-C水平的队列研究结果并进行剂量反应分析，LDL-C水平每升高1mmol/L，脑出血风险降低12%。同样的大规模研究也发生在中国。2021年中国学者发表的研究中，纳入73098名脑出血患者，分析了LDL-C水平和脑出血患者住院期间血肿加重和院内死亡的关联。研究发现，LDL-C水平＜1.4mmol/L与脑出血患者血肿加重和院内死亡风险存在独立关联。另外一项针对中国患者的研究在2019年发表，联合观察性研究、孟德尔随机化研究和RCT研究进行荟萃分析，通过不同研究方法为胆固醇和出血风险的关联性提供了一致的结论：LDL-C水平越低，缺血性卒中风险越低，但出血性卒中风险越高。赵冬教授指出，他汀类药物治疗引起的LDL-C水平降低带来的获益要大于风险。在接受他汀类药物治疗的低危、中危和高危人群中，每治疗10000人，避免的缺血性卒中和冠心病事件所涉及的患者人数都超过增加的出血性卒中事件所涉及的患者人数。除以上观察性研究外，赵冬教授进一步汇总了2007~2021年发表的10篇系统综述和荟萃分析，比较了他汀治疗组合对照组患者的脑出血风险。10项荟萃分析中，9项研究发现胆固醇治疗可能增加脑出血风险，但只有2项分析结果具有显著性差异。以往研究认为东亚人群较其他种族存在更高的出血风险，那么对于LDL-C水平降低引起的出血风险，亚洲或中国人群是否也存在种族特殊性呢？围绕这个问题，针对亚洲地区的研究结果显示，东亚人群低胆固醇水平和蛛网膜下腔出血的关联具有显著性，而非东亚人群在这种关联上没有表现出显著性。赵冬教授总结现有证据提出：低胆固醇增加脑出血风险的证据基本充分。
值得强调的是，持较低胆固醇水平对于心血管疾病的一级、二级预防利大于弊，但临床还是应该重视胆固醇水平降低引起的脑出血风险。
对于胆固醇较低或胆固醇目标值较低的高危、极高危和超高危人群应关注和预防可能增加的脑出血/其他出血风险，特别是接受抗栓治疗的人群。
