走近冠状动脉旁路移植术

发布时间： 2019-09-23 浏览量：2960 次

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）也就是我们常说的冠状动脉搭桥术或心脏搭桥手术，取病人本身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。因为这种手术方法如同架桥，所以形象地将之称为“冠状动脉搭桥术”。

手术适应症

(1)左主干病变，狭窄病变大于50%。

(2)等同于左主干病变，即左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄(≥70%以上)应选择搭桥手术。

(3)合并糖尿病的两支以上血管病变，尤其是两支血管病变中有前降支近段狭窄。

(4)三支或多支血管弥漫性病变，伴有左心功能减退，应行搭桥手术。

(5)急性心肌梗死伴有心源性休克，心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等。

(6)合并需要外科手术治疗的心脏机械并发症如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁瘤者。

(7)稳定型心绞痛内科治疗无效，不稳定性心绞痛;心梗后心绞痛;无Q波型心肌梗死。

(8)部分介入治疗失败或出现急性并发症者，如严重的冠脉损伤等。

由于支架需要患者服用抗血小板药物，对此药物过敏的患者也应考虑搭桥手术

手术方法

传统冠脉搭桥术是在患者心脏静止状态下进行。而非体外循环心脏跳动下的冠脉搭桥术是指不依靠体外循环设备辅助，心脏跳动时进行冠脉搭桥。与传统冠脉搭桥术相比，心脏不停跳风险相对较低，可减少许多并发症，如代谢紊乱、体内血管活性物质的激活和释放、心悸顿抑、出血和血栓形成等。对于那些对体外循环有禁忌症或具有高龄、肾功能不全、有慢性阻塞性肺病、主动脉钙化、弥漫性脑血管或周围血管病变、脑血管病史、出凝血功能障碍者等高危风险因素的患者，采用更加适合心脏不停跳这种方法。

手术风险

心脏搭桥术风险有很多,和病人的年龄,身体状况都有关,也和选择的手术方法有关的。主要风险有重要脏器功能不全或衰竭可能,急性心肌梗塞可能,心律失常等.该手术创伤比较大，有一定的手术风险。尤其是对于年龄较大、既往有合并脑动脉硬化、发生过脑梗塞病史的人，容易出现脑神经并发症，轻者会出现一过性记忆力减退，但绝大多数患者在1周至7个月之内可以恢复正常。而严重者可能会遗留永久性脑损伤，包括昏迷、偏瘫、失语、严重记忆力减退、性格改变等。但这种情况一般局限在部分高危病人，发生率较低。

在患者看来，在心脏上动刀子，风险肯定不小，这也成为人们不愿意接受搭桥手术的主要原因。其实，心脏血管多在心脏表面，在心脏表面开刀，而不是解剖心脏，对心脏的损伤极小。在国外，搭桥手术都是年轻大夫做，资历深的大夫做先心病、心脏瓣膜置换手术。选择非体外循环心脏跳动下的冠脉搭桥术患者风险更低，其成功率可高达98.5%。目前统计表明，国内心脏搭桥术成功率97%-98%。

搭桥术和支架介入之间的差异

冠心病治疗主要有药物治疗、搭桥手术及支架介入三种方式，内科大夫负责开药和放支架，外科大夫主要负责搭桥手术。长期以来，内、外科大夫经常发生“争执”，试图说明自己的方法是最好的。其实，三种方式各有千秋。

药物治疗虽不能改变血管狭窄状况，但仍是冠心病治疗的基础及重要手段。放支架虽然创伤小，可以让狭窄的血管变得更通畅，但有血管再狭窄的风险。心脏搭桥术虽然有一定风险，但采用冠状动脉搭桥术仍是目前全世界范围内治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血最有效的手段之一。医生会根据患者的具体情况来确定一种适合病人症状的最佳治疗手段。

药物治疗主要包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀、硝酸酯类及中成药等抗血小板、调脂和扩冠脉的治疗。研究发现，中成药麝香保心丸具有显著抗心肌缺血作用，能改善患者远期预后，有学者利用代谢组学和基因组学等方法对麝香保心丸治疗冠心病的机制做了深入研究，相关成果荣获“2018年度国家科技进步二等奖”；手术治疗主要指外科搭桥手术和内科介入治疗。

介入治疗的优点是创伤小、恢复快，易于被患者接受。但是，介入治疗有一定的适应症范围，而且血管狭窄的复发率较高，做普通支架半年内可能有30%左右的患者会出现血管再狭窄，而采用药物涂层支架使血管再狭窄有了明显下降，但也在5%左右。目前采用介入治疗冠心病的范围越来越广，由早期简单的、局限的单支病变、两支病变到现在治疗冠状动脉狭窄的各类病变等。

但是，介入治疗并不适合所有的冠心病患者，对于病变比较广泛以及特殊部位病变的患者，采取冠状动脉搭桥术治疗要比介入治疗效果好。因为采用冠状动脉搭桥术可以彻底地解决病人冠状动脉狭窄的情况，复发率低，远期效果好。采用冠状动脉搭桥术仍是目前全世界范围内治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血最有效的手段之一。

心脏搭桥术的未来

随着治疗冠心病的方法日益完善，创伤小的支架治疗成为很多心脏病患者的首选。甚至有人声称，“心脏搭桥”手术即将退出历史舞台。其实，搭桥手术的优势是不可替代的。

首先，再狭窄率一直是介入治疗的软肋，而心脏搭桥术，就不用过多担心再狭窄的问题，而且采用动脉进行搭桥效果更好，比静脉手术术后通畅率更高，尤其是<70岁的年轻患者。

另外，并不是所有冠心病患者都适合做支架治疗，比如血管的分叉处，或者一根血管有两处以上狭窄，或者血管完全闭塞等情况放支架就比较困难，而且风险大。事实上，对于复杂病变，外科心脏冠状动脉搭桥术仍是最佳选择。而且现在提倡构建心脏治疗团队，为了减少患者手术创伤及提高疗效建议冠脉搭桥术与支架植入术混合血运重建治疗，例如通过微创治疗完成左乳内动脉-左前降支（LIMA-LAD）吻合，避免患者术后创伤过大，其余冠脉病变利用支架植入治疗。

用“立竿见影”形容搭桥术的术后效果很贴切，许多患者在接受“心脏搭桥”手术后几天，便能上下楼梯，一周后便能走出家门，术后1~2个月就能上班。近年来，随着外科微创技术迅速发展，搭桥手术不用切开胸骨就能完成。因此，“心脏搭桥”仍有广阔的发展前景。