急性失代偿性心力衰竭（ADHF）是在心脏功能异常（主要见于收缩功能不全）的基础上，突然起病并迅速达到高峰导致呼吸困难的临床综合征，极大增加患者疾病负担并使活动受限，故缓解ADHF患者的早期症状是临床医师的共同目标。2023年8月28日，University of Lipscomb的Zachary Cox教授在荷兰Amsterdam召开的ESC大会期间，隆重公布了DICTATE-AHF试验结果，该研究结果显示，ADHF住院患者早期使用达格列净并未恶化任何预先设定的安全性结果，即达格列净可在入院时安全使用，并可快速优化指南指导的药物治疗方案（GDMT）。同时，经探索性分析结果表明，达格列净有助于缓解充血的效果，并促使患者提前出院。达格列净是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，可减少慢性心力衰竭和射血分数，降低心血管死亡风险和改善心力衰竭恶化。对于ADHF患者早期启动达格列净与结构化常规治疗相比，利尿效率并未产生统计学上的显著改善。ADHF患者住院期间主要治疗目标是完全缓解充血和优化GDMT，但早期使用达格列净改善GDMT的优化和缓解充血的有效性和安全性缺乏数据证明，DICTATE-AHF试验目的是评估ADHF患者住院初期使用达格列净治疗与结构化常规治疗相比有效性和安全性的结果。研究设计：DICTATE-AHF是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机试验，该研究共纳入240例患者，平均年龄65周岁，且39%为女性。患者入院后24小时内，按1:1的比例随机分配至达格列净10 mg组或结构化常规治疗组，且患者每日一次口服达格列净10 mg，直至第5天或出院。在入院后24小时内服用达格列净，并对容量超负荷ADHF患者的利尿剂反应进行有效性和安全性检查。在基线时评估利钠肽浓度、站立重量和充血。整个研究期间，为达到目标尿量3-5 L/天，两个研究组都使用了每12-24小时对患者进行静脉循环利尿剂给药和滴定给药的标准化方案。此外，在加入噻嗪类利尿剂之前，要至少每天静脉注射袢利尿剂类呋塞米当量960 mg。为测量基线利尿剂诱导的钠、钾和肌酐，需要在初次注射静脉循环利尿剂后，且服用达格列净前，收集尿液标本。在服用达格列净第2天，进行定时定点尿液采集和24小时尿液采集。在第5天或出院时（以先到者为准），进行利钠肽浓度、最终站立体重和充血评估。出院后，对患者进行30天随访，收集和评估出院后结果（图1）。入组标准：患有或不患有2型糖尿病患者，并且肾小球滤过率至少为25 ml/min/1.73m²。排除标准：有1型糖尿病病史、收缩压低于90 mmHg、血糖低于80 mg/dL、曾使用静脉正性肌力治疗以及有糖尿病酮症酸中毒病史。主要终点是利尿剂效率（利尿反应），即从入组到第5天或出院（如果更早的话）每单位累积袢利尿剂量（静脉注射和口服）的体重累积变化。采用调整基线体重的比例，通过优势回归模型比较两组患者的主要结局。调整基线体重后，结果显示，达格列净组与结构化常规治疗组的利尿效率比值为[OR 0.65，95%CI 0.41-1.01；P=0.06]；而基线体重未经调整结果显示[OR 0.64，95%CI 0.41-1.00；P=0.05]，故对于住院心力衰竭恶化以及因心力衰竭或糖尿病相关原因再入院30天的次要终点来说，早期启动达格列净与常规治疗之间相比无明显差异。探索性终点结果分析，达格列净组显著增加了24小时尿钠排泄量（p=0.025）和24小时尿量（p=0.005），并缩短了完成静脉利尿治疗的时间（p=0.006）和出院时间（p=0.007）（图2）。早期使用达格列净的所有糖尿病和心肾住院患者，均显示积极的安全性结局。此外，达格列净组与结构化常规治疗组相比，从基线到研究结束eGFR的变化、不良事件发生率、住院死亡率、症状性低血压、总体或严重低血糖事件、泌尿生殖系统感染或严重低钾血症方面无显著差异（图3）。总体数据已证实，ADHF患者应在住院第一天行达格列净治疗，有助于促进缓解充血，同时快速、安全地优化GDMT。除此此外，通过住院糖尿病、心血管和肾脏预后安全性研究结果显示，应积极鼓励ADHF住院患者时使用达格列净治疗，帮助改善慢性SGLT2抑制剂处方、依从性和长期益处。
